Feline Infektiöse Anämie oder Hämobartonellose - Erfahrungsbericht

Diskutiere Feline Infektiöse Anämie oder Hämobartonellose - Erfahrungsbericht im Krankheiten-Innere Forum im Bereich Katzenkrankheiten; Hallo Liebe Forengemeinde, ich habe mich gerade neu angemeldet, obwohl ich früher schon mal hier war. Hatte jedoch lange keine Zeit zum...

NatalieP

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Hallo Liebe Forengemeinde,

ich habe mich gerade neu angemeldet, obwohl ich früher schon mal hier war. Hatte jedoch lange keine Zeit zum Schreiben gefunden, jedoch immer mal wieder mitgelesen. Da ich meinen alten Zugang inkl. alter E-Mail Adresse vergessen habe nun die Neuanmeldung.

Es gibt auch einen traurigen Anlass, wie Ihr bereits in der Überschrift lesen könnt. Ich möchte meinen Erfahrungsbericht nun niederschreiben, obwohl es noch nicht vorbei ist - vielleicht kann es anderen helfen oder es bringt sogar einen Erfahrungsaustausch....




Bei unserer Mieze wurden am 30.10.09 Hämobartonellen diagnostiziert. Einen Tag zuvor hatten wir eigentlich nur einen Impftermin - da Kira sich aber schon seit einigen Wochen immer Stellen an den Ohren blutug gekratzt hatte und wir nicht wussten, woran es lag, liessen wir einen Bluttest machen - der uns völlig aus der Bahn warf, denn die Werte waren katastrophal:
HGB - 2,65
HCT - 14,04 %

Dabei war ihr Verhalten bis dahin in keinster Weile besonders auffällig, lediglich etwas müder als sonst war sie, hat mehr geschlafen als sonst, es fiel aber kaum auf da sie generell eine sehr ruhige ist und viel schläft, sich eher mal zurückzieht...
Es folgte der Verdacht auf alles mögliche, inkl. Leukämie, Leukose, FIP ::?



30.10.09

Vormittags fuhr ich zur Arbeit, mittags rief mein Freund an dass er Kira in die Tierklinik gebracht hat, da sie bereits apathisch war... in der Klinik bekam sie eine Infusion, blieb dort bis zum Abend.
HCT - 11%
Gottseidank kannte die fähige TÄ Hämobartonellen, testete darauf und fand sie im Blutabstrich unserer Katze, was nicht sein muss (ich habe später gelesen, dass die Anzahl der Parasiten an den Blutzellen extrem variieren können und so innerhalb von Stunden positiv oder negativ im Abstrich sein können)
sofort bekamen wir Doxycyclin Antibiotikum und Prednisolon Cortison zur Medikation - was Kira das Leben rettete.
Wir brachten Sie übers Wochenende und am Montag war der
Hämatokrit bereits wieder leicht gestiegen.

Ihr Verhalten blieb übrigens weitgehend normal, kein Fieber, Fressen und Trinken weitgehend normal, Klogang normal, keine Anzeichen einer Apathie. Zahnfleisch jedoch sehr blass (einziges sichtbares Symptom).



Nach 1 1/2 Wochen lag der Hämatokrit bei 26% - wir atmeten erst einmal auf.



Nach 2 1/2 Wochen begann sie das starke Medikament nicht mehr zu vertragen und erbrach es mehrmals - das Cortison hatten wir inzwischen abgesetzt - wir meldeten uns wieder bei unserer Tierklinik und bekamen promt eine neue TÄ vorgesetzt. Diese gab uns Ulcogant Suspension für den Magen, was gegen das Erbrechen half... wir mussten das Doxycyclin schließlich noch eine halbe Woche weiter geben, 3 Wochen müsste es verabreicht werden, sagte man uns.



20.11.09

Letzte Einnahme des Doxycyclin und Wiedervorstellung in der Klinik. Wieder eine neue TÄ... 8O und kein erneutes Blutbild 8O8O. Medikament sollte erstmal abgesetzt werden, da es "sowieso nicht länger als 3 Wochen verabreicht werden sollte" ... wegen Möglichkeit der Leberschädigung etc...

Nach gut einer Woche...



30.11.09

Wieder eine neue TÄ 8O übrigens alles Tierarztassistentinnen und alle blutjung, sie machten sich schon garnicht mehr die Mühe Kiras Krankenakte und zahllose Blutbilder genauer anzusehen...
Promt waren nach erneutem großen Blutbild die Werte wieder im Keller:

WBC - 3,08
RBC - 2,37
HGB - 3,24
HCT - 16,92

Nun wurden wir langsam ungehalten und forderten unsere alte TÄ zurück, die Kira ja nicht nur gerettet, sondern auch zunächst erfolgreich therapiert hatte - wir bekamen Ausreden, sie sei krank...

Wir sollten gleich darauf die Doxycyclin-Gabe wiederaufnehmen, weil der Verdacht auf Leberschädigung bestand wurde gleich noch ein Test auf die Organfunktionen hin gemacht.
Wir bestanden auch auf weiteren Untersuchungen u.a. den PCR-Test, mit dem sich die Hämobartonellen sicherer nachweisen lassen, um auszuschliessen, dass es etwas anderes die Anämie verursacht.



3.12.09

PCR negativ, Ausstrich negativ, keine Anzeichen mehr auf Hämobartonellen, jedoch weiter leicht gesunkener Hämatokritwert.
:?
Die (mittlerweile Vierte) ATÄ (Assistenztierärztin) meinte, da vorher schon die Hämos diagnostiziert seien, wirds das wohl noch sein ("die Dinger sind hartnäckig") und empfahl uns, das Doxycyclin weiter zu verabreichen, nochmal bis zu 3 Wochen, was wir auch gemacht haben und noch machen (Die Leberwerte sind glücklicherweise in Ordnung)



Heute, 6.12.09

Ich bin mit den beiden Miezen alleine zu Hause und habe für mich mittlerweile beschlossen, uns einen anderen Tierarzt zu suchen. Ich fühle mich dort einfach nur noch unwohl und nicht korrekt beraten... die letzte ATA konnte noch nicht einmal "Hämobartonellen" richtig aussprechen. Sie kommt mir unpersönlich und teilnahmslos vor. Unsere ursprüngliche TÄ ist übrigens nicht mehr in dieser Tierklinik beschäftigt. Nachdem wir wiederholt darauf bestanden haben, dass sie unseren Fall wieder übernimmt, wurde uns das nun mitgeteilt. Ich fühle mich im Stich gelassen...

nun zu der Maus, sie ist soweit stabil, ich versuche sie so gut es geht aufzupäppeln, aber leider ist das bei ihr nicht einfach da sie schon immer total mäkelig war. Sie ist nur Fisch und Huhn, hat mal mehr, mal weniger Appetetit und lässt ihr Futter ewig stehen, bevor sie es frisst. Dabei geben wir ihr schon ihr Lieblingsfutter...
Ich schmiere ihr das Mäulchen voll mit Ergänzungspasten, habe Nutrical und Pfizer VMP Paste bekommen, da ist Eisen drin. Im Internet habe ich gelesen, das Eisen frühestens 2 Std. nach dem Doxy gegeben werden darf da sonst das AB nicht richtig wirkt. Die TÄ hat davon nichts gesagt, aber ich halte mich daran, sicher ist sicher. AUßerdem habe ich auf Anraten der TÄ noch Rindertatar roh gegeben... davon hat sie aber auch nur ein paar Häppchen gegessen.

Morgen möchte ich einen anderen Tierarzt zu Rate ziehen. Es ist zwar noch mitten in der Behandlung aber ich halte es wirklich für das Beste. Was ist wenn es doch noch einen anderen Grund für die Anämie gibt...? oder es wird vielleicht wieder kritisch und dann brauchen wir wieder jmd auf den wir uns verlassen können, wie am Anfang, da hat sie auch nur überlebt, weil wir so eine gute TÄ hatten, da bin ich mir sicher.


Übrigens wurde unser Kater Whisky (Werte alle i.O. - HCT 46,37 ::t) auch positiv auf Hämobartonellen getestet, diese sind jedoch bei ihm nicht ausgebrochen. Wir haben ihn trotzdem mitbehandelt und bekommen nun nächste Woche die Ergebnisse vom Bluttest nach Absetzen des Doxycyclins.
Weil er ansonsten gesund ist hat unsere 1. TÄ ihn in Betracht gezogen für eine Bluttransfusion falls es nötig sein sollte - die Blutgruppen der beiden stimmen nämlich auch überein. Nun hat uns aber eine der neuen TÄ davon wieder abgeraten. Weil das wohl extrem schwierig und problematisch sei...:?
Der Kater ist ein 6kg Kraftpaket und bis auf eine leichte Zahnfleischentzündung, die wir wegen der AB-Gabe noch nicht behandeln lassen konnten, fit und gesund.
Kann mir jemand sagen, ob davon wirklich abzuraten ist? Oder ist es schon deswegen nicht möglich, weil er auch latent mit den Hämobartonellen infiziert war / ist ???
Der Kater ist nämlich eigentlich unsere letzte Hoffnung, falls es mit der Kleinen weiter bergab gehen sollte.



Ich beende nun erstmal meinen langen Bericht. Sorry, aber ich möchte wirklich in erster Linie damit anderen Betroffenen Erfahrungen weitergeben.

Den Bericht werde ich weiterschreiben und freue mich natürlich währenddessen sehr über jegliche Zuschriften, Ratschläge, andere Erfahrungen, ja selbst über Trost, denn die letzten Wochen waren und sind nicht einfach. Ich fühle mit jedem, der sowas durch hat und vor allem mit denen, bei denen es leider nicht glimpflich ausgegangen ist.

Ich habe aber zum jetzigen Zeitpunkt immer noch Hoffnung, und obwohl wir bereits ein Vermögen beim TA gelassen haben werden wir alles tun, was wir können.

Liebe Grüße,


Natalie
 
06.12.2009
#1

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Gast

NatalieP

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Nachtrag der Erste

Da ich nicht darauf eingegangen bin, wovon Kira die Parasiten hat, hole ich das kurz nach:

Die 1. TÄ sagte das sie durch Zecken oder Flöhe hauptsächlich übertragen werden. Oder aber übers Blut oder bereits bei der Geburt durch die Katzenmami...

Beide Katzen sind Wohnungskatzen und beide sind infiziert, daher wars vielleicht nicht die Mama, ansonsten müssten es beide Mamis sein denn die zwei sind keine Geschwister...
Kira ist in Ihrem Leben 2 Mal durchs Fenster abgehauen und kam jeweils 1-2 Tage später wieder. Evtl. hat sie sich das da durch einen Floh oder so eingefangen, ich habe aber niemals Flöhe oder Zecken auf einer der beiden Katzen gefunden, auch nicht in unserer Wohnung. ::?

Jetzt habe ich eine These gelesen, die besagt, dass mittlerweile fast alle Katzen latent mit den Parasiten infiziert sind, die wenigsten davon aber ausbrechen... dafür muss das Immunsystem geschädigt sein damit die Bister leichtes Spiel haben. Diese These finde ich ehrlich gesagt garnicht so abwegig... aber sie erschreckt mich auch.

Jedenfalls bleibt es ein Rätsel wie unsere beiden Tiger dazu gekommen sind. Sie sind jetzt beide 6 Jahre alt.
 
Kalimera

Kalimera

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Hallo Natalie,

da habt Ihr ja schlimme Wochen hinter Euch :( .
Ich hoffe, dass der neue Tierarzt kompetent ist.
Vielleicht kann sich der Tierarzt bzgl. der Bluttransfusion mal mit einem Mikrobiologen in Verbindung setzen. Der könnte sicher sagen, ob eine Bluttransfusion von Whisky sinnvoll ist.

Ich drücke ganz fest die Daumen, dass es Deiner Kira bald besser geht.
 

NatalieP

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Nachtrag der Zweite

Der Tierarztwechsel ist vollzogen. Und tatsächlich, er hat Ungereimtheiten im Blutbild gefunden, mal sehen ob ich das noch zusammen bekomme:

1. sie ist nicht gelb, das wäre aber normal weil beim Abbau der infizierten Zellen etwas übrigbleibt wovon die Katze gelb wird - Kira ist aber nur weiss
2. Die weissen Blutkörper sind zu niedrig, auch diese müssten bei dem Krankheitsbild eher vermehrt vom Körper gebildet werden, als Abwehrstoffe, so hab ich es verstanden
3. Die Reticulozyten sind extrem niedrig, was bedeutet, dass sie nicht nachbildet. Müsste Sie aber, wenn das Doxycyclin gewirkt hat - und das hat es ja auch - Hämos sind ja nun negativ im Ausstrich und PCR gewesen.

(sorry das ist jetzt alles mit meinem laienhaften Verständnis ausgedrückt, er hat es sehr viel einleuchtender erklärt, aber ich konnte mir das alles nicht merken, weil ich auch noch geschockt von den schlechten Werten war....)

Jetzt die Blutwerte:

HCT - 13,8% (also noch weiter gesunken) (24 - 54)
HGB - 4,2 (8 - 15)
MCHC - 31,8 (30-36,9)
WBC - 4,9 (5 - 18,9)
GRANS - 1,7 (2,5 - 12,5)
GRANS % - 35%
L/M - 3,2 (1,5 - 7,8)
L/M % - 65%
PLT - 114 (175 - 500)
Retics - 2,1 %


Der TA macht nun nochmal ein großes Blutbild inkl. Tests auf FIP, FIV, FeLV.
Eigentlich wurde das schonmal negativ bei ihr getestet, aber solche Tests sind ja auch nicht unbedingt immer so sicher, oder?

Zur Transfusion meinte er übrigens, dass er meinen Kater als Spendertier durchaus nehmen würde, eher noch als "Konservenblut".

Dann hat er ihr eine Injektion gegeben, was weiss ich nicht genau, es soll die Blutbildung anregen - ich glaube er hat es subkutan injiziert, könnte aber auch intramuskulär gewesen sein, da kenn ich mich leider nicht so aus. Am Mittwoch müssen wir wieder hin, dann gibt es alle Ergebnisse.


Es sieht also nicht wirklich gut aus. Wir zittern ganz schön um unsere kleine Maus. Zumindest fühle ich mich beim neuen Tierarzt gleich besser aufgehoben. Ich weiss es nicht genau, aber es ist so ein Bauchgefühl und dem kann ich normalerweise trauen.


Ängstliche Grüße,
Natalie
 

NatalieP

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Mal wieder ein Update, in der Zwischenzeit hat sich der Zustand unserer Kira stabilisiert:

09.12.09

Die Blutergebnisse und FeLV / FIP Schnelltests brachten leider keine neuen Ergebnisse, als nächste Möglichkeit der Diagnose wurde eine Knochenmarkspunktierung genannt, dafür war unsere Katze aber zu schwach, demnach sollten wir Sie zunächst mit Cortison aufbauen.

Wir liessen aber erst noch einen Coombs Test machen, der dann am nächsen Tag erstmal Entwarnung gab. Mein Freund war an diesem Tag leider allein beim TA, so dass ich mir es nicht erklären lassen konnte, aber nach Ansicht des TA hat der Coombs Test in Kombination mit den Blutbildern gezeigt, dass die Anämie von KIRA regenerativ ist, was ihn nun an eine Entzündung im Rücken- oder Knochenmark glauben lässt.

Diese widerum wird jetzt mit höher dosiertem Cortison (Prednisolon) 2x tägl. eine 3/4 Tablette (von einer 5mg - Tablette) behandelt.
Zusätzlich sollen wir das Doxycyclin weiter geben, bis die 3 Wochen rum sind....

Das tun wir nun seit fast 1 Woche und sie hat sich tatsächlich etwas stabilisiert. Wir haben zwar keinen erneuten Bluttest machen lassen, aber wir merken deutlich, dass sie weniger müde ist und wieder etwas mehr rumläuft. Vorher lag sie wirklich nur rum und hat fast nur geschlafen.



Jetzt habe ich mal eine Frage an die Experten von Euch:

1. Kann mir einer erklären, was der Coombs Test nun genau aussagt, bzw. was unseren TA zu der Diagnose mit der Rückenmarksentzündung bringen könnte? Leider hab ich im 1. Anlauf im Internet nichts Aussagekräftiges gefunden... bzw nichts was man als Laie verstehen kann...

2. Hat jemand Erfahrungswerte, ob sich so etwas vollständig ausheilen lässt, oder ob es auf Cortison-Langzeitgabe hinausläuft?


Am Donnerstag ist der nächste Tierarzt Termin...


Grüße von Natalie mit Kira und Whisky
 

NatalieP

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Hallo Birgit,

danke für den Tipp. Habe ich mir durchgelesen, konnte aber nur bis zu einem bestimmten Punkt folgen, danach hab ich auf Grund der doch sehr vielen Fachbegriffe leider nicht mehr durchgesehen.

Heute waren wir wieder beim TA.
Was soll ich sagen, der HCT ist so tief wie noch nie 9,9%.

Er hat nun gemeint dass er mit seinen Latein am Ende ist, die Testergebnisse (Coombs und Blutwerte) widersprechen sich eigentlich.

Er hat uns nun überwiesen in eine Klinik in München, dort sitzen Experten für Hämatologie. Sie soll dort eine Bluttransfusion bekommen, stationär behandelt werden und es soll weitere Ursachenforschung betrieben werden (wahrscheinlich Knochenmarkspunktion).

Für den Hämatokrit - Wert ist unsere Katze noch ziemlich stabil, frisst und putzt sich und läuft gelegentlich herum... darum haben wir wirklich auch geglaubt sie ist auf dem Weg der Besserung. Aber dem ist nicht so.

Das Cortison schlägt nicht an - was im Übrigen gegen eine AIHA (Auto Immun Hämolytische Anämie) spricht.

Es liegt vermutlich eine Knochenmarksdepression vor... aber woher kommt die.... ? Ein Lymphom könnte die Ursache sein, also Krebs... aber Chemo auf Verdacht? Wer würde das tun??? Ich will das ihr nicht antun.


Wir fahren also morgen nach München.


Liebe Grüße,
Natalie mit Sorgenmiez Kira
 

NatalieP

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Kira ist in der Klinik

Hallo,

wir mussten Kira gestern in der Klinik lassen. Nach 4 Std Fahrt waren wir nochmal 4 Stunden in der Klinik mit beiden Katzen (Whisky sollten wir als Blutspender gleich mitbringen)

Hämatokrit war in der Klinik nur noch bei 8%, wir waren bei einer netten Tierärztin die sich viel Zeit genommen hat. Später kam noch der Chefarzt dazu, der hat eine Menge Ahnung von Hämotologie. Sie haben nocheinmal geröngt und Ultraschall vom Bauch gemacht, beides ist sauber, also kein Tumor zu sehen... da haben wr natürlich aufgeatmet. Trotzdem leidet sie an einer Knochenmarksdepression. Sie kann nicht soviel nachproduzieren wie sie verbraucht.
Der Chefarzt tippt auf AIHA (AUto Immun Hämolytische Anämie) und meint dass Cortison was sie erhalten hat war wahrscheinlich zu niedrig dosiert (3/4 Tablette von einer 5mg 2x täglich).

Die Bluttransfusion war unumgänglich, dazu wurde Whisky durchgecheckt und als Spender für gut befunden. Er musste dazu leicht in NArkose versetzt werden (keine richtige, nur eine ganz leichte). Das hat er prima überstanden. Danach wurde das Blut Kira über Venenkatheter langsam eingeträufelt, sie konnte dabei in Ihrer Stationsbox bleiben.

Heute rief die Klinik an dass sie soweit stabil ist. Der Hämatokrit ist schon wieder bei 17% durch die Transfusion, nun müssen wir die Ursache der Depression finden bevor es wieder schlechter wird. Sie versuchen es zunächst mit noch höher dosiertem Cortison, sollte das wieder nicht helfen muss noch die Knochenmarkspunktion durchgeführt werden...
Einige Tage muss sie noch in München bleiben, die arme Maus, wo sie doch so schüchtern und ängstlich ist.

Die TÄ hat uns zum Abschied gesagt dass es schon sehr kritisch um sie steht weil ihre Werte wirklich sehr schlecht sind.

Katerchen haben wir mit nach Hause genommen, der hat glatt unterwegs noch in seine Transportbox gepinkelt, wegen der Infusion die er zum Aufwachen bekommen hat... SO musste er zu Hause erstmal geduscht werden ... 8O Armer Kerl hat was mitmachen müssen - als Entschädigung hat er gleich eine doppelte Futterration bekommen :-)
 

NatalieP

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Ich dacht, ich schreib mal wieder ein Update:

Kira war 5 Tage in der Klinik, nach der Transfusion ist der Hämatokrit auf 17% geklettert und die ganzen Tage so geblieben. Bevor wie sie abholen konnten, wurde dann doch noch eine Knochenmarkspunktion gemacht, weil auch den Spezialisten in München immer noch nicht klar war was sie nun hat.

Die Punktion ergab zum einen, etwas sehr Positives, nämlich dass im Knochenmark alles was für die BLutbildung (rote Blutkörperchen) zuständig ist, funktioniert :-)
Es ergab aber auch ein Problem mit den Thrombozyten, also den Blutplättchen, die vor allem wohl für Blutungsstillung gedacht sind. Hier bildet sie im Moment nicht genügend nach.

Fazit der Ärzte war, dass sie eigentlich von einer regenerativen Erlahmung des Knochenmarks ausgehen, welche eine Folge sein kann von den Hämobartonellen. Sie sagten aber auch, dass man nicht sagen könne, ob das Knochenmark tatsächlich wieder "anspringt", dass es zu stark geschädigt sein könnte ... dann besteht keine Hoffnung mehr, denn weder Mensch noch Tier kann ohne funktionierendes Knochenmark leben.

Es wurde dann eine höhere Gabe Cortison in ZUsammenhang mit dem Magenmittel Randitin verschrieben. Durch das Cortison soll dem Knochenmark Zeit gegeben werden, sich zu erholen.


Nach den Weihnachtstagen kam sie uns eigentlich recht in ORdnung vor, obwohl sie sich immer noch oft verkrochen hat. Der Termin beim TA brachte eine erfreuliche Verbesserung des Blutbildes, wir sind konstant bei einem Hämatokrit von 17, die Retics sind auf 4% gestiegen, die weissen Blutkörper liegen im normalen Bereich und sogar die Plättchen, die ja auch sehr niedrig waren, sind leicht gestiegen.

Wir machen weiter so und hoffen weiter. Derweil ist unsere Maus doch wieder recht munter und verkriecht sich nicht mehr so viel. Fressen tut sie auch sehr gut. Nur etwas breiigen Kot hat sie, wahrscheinlich vom Magenmittel da ist nämlich Laktose drin...



Gruß an alle und einen guten Rutsch,

Natalie, Kira und Whisky
 

Kater Findu

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hallo natalile,
das klingt ja wie eine odyssee!!!!
und dann klingt es noch so wie bei meiner katze.
seit 06. januar steht die diagnose hämolytische anämie.
meine ta sagt: autoimmunhämolyt. anämie.
aber die ursache weiß sie noch nicht.
katze ist schlapp, blasse schleimhäute, appetitlos, abgamagert.
behandlung dann mit prednisolon (10 mg jeweils morgens und abends)
daraufhin geht es ihr besser. frisst wieder.
ursache immer noch unklar.
hämobartonellentest laäuft gerade.
coombs-test taugt nicht mehr so wirklich, wenn man schon antibiotilum bekommen hat(hatte sie nämlich auch schon am anfang bekommen, wegen fieber)
bei meiner noch regenerativ (viele retikulocyten)
vielleicht fahre ich nochmal in die klinik mit ihr für ultraschall ob tumor oder ahnl.
fragt man 2 ärzte, bekommt man 2 meinungen. zu blöd, dass man selber schon ne halbe ta sein muss um seinem tier zu helfen.

in verdacht habe ich jetzt eigentlich ein flohmittel, denn bei der 1. applikation war ihr schon nicht gut, hatte öfter erbrechen, und nach der 2. applik. am 28.12.2009 fing es erst richtig an.
nun muss ich mich schlau machen, wie man das nachweisen kann:(

ich wünsche dir alles gut für deine kleine maus und dass sich doch noch eine richtige therapie findet. mich tröstet zur zeit, dass bei einer anämie wenigstens keine schmerzen dabei sind.
irgendwo muss man sich ja trösten
also::w
 

Trixie26

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Erfahrungsbericht

Hallo Natalie, mein Kater hat auch eine Feline Infektiöse Anämie. Der Krankheitsverlauf Deiner Katze erinnert mich sehr an den Verlauf meines Katers. Dein Beitrag ist nun schon einige Jahre alt und ich hoffe Du kannst mir weiterhelfen. Was ist aus Deiner Katze geworden, wurde Sie gesund. Ich hoffe ich reiße keine Wunde auf, aber ich finde leider nicht viel Beiträge zu dieser Krankheit. Mich würde die weitere medikamentösen Behandlung interessieren.
Liebe Grüße
Trixie26
 
Thema:

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